Glaucoma Center

Información para oftalmólogos

¿Qué es sospecha de glaucoma?

El paciente con sospecha de glaucoma se define como aquel individuo que tiene algún parámetro alterado (PIO, nervio óptico, campo visual, anomalías del seno camerular) o antecedentes importantes de la enfermedad, pero en el que aún no se ha llegado al diagnóstico de la enfermedad o a la exclusión del mismo.

Ante la sospecha de glaucoma es muy importante confirmar si existe o no hipertensión ocular. Esto en general se logra a través de la realización de una curva diaria de presión ocular sin tratamiento. A continuación se debe conocer si existe o no daño de la cabeza del nervio óptico, lo cual se estudia a través de la biomicroscopía de la papila, o en casos de duda, a través de la tomografía confocal de la papila, que es capaz de medir objetivamente al nervio, y saber si hay daño o no, y cuanto daño hay. Además se debe realizar un campo visual, para estar seguros de que no exista daño funcional.

 

Tonometría

La tonometría es el método por medio del cual tomamos la presión intraocular. Si bien existieron varios instrumentos a lo largo de la historia, con distintos principios, el Gold Standard en la actualidad sigue siendo la tonometría de aplanación, realizada con el Tonómetro de Goldmann. El mismo se basa en una modificación de la Ley Maklakov-Fick, llamada Ley de Limbert-Fick, en las que toman una fuerza externa contra una esfera, igual a la presión de la esfera en el área aplanada, por la fuerza externa. Este tonómetro se monta en la lámpara de hendidura, donde se visualiza a través del centro de un biprisma que separa los rayos de luz y convergen en el área de contacto corneano en forma de dos semicírculos.

La técnica es simple, se anestesia el ojo con solución tópica, luego se instila solución de Grant (fluoresceína al 0.25%). Se hace contactar la punta del cono de aplanación en la superficie central de la cornea, y se ajusta el tambor del tonómetro en 10 mm Hg.. Luego se gira el tambor hasta que los bordes internos de los semicírculos se contacten entre si sin sobreponerse. Esta medida debe repetirse al menos dos o tres veces.

Existen varios tonómetros mas modernos, pero los de no contacto no son muy confiables, mientras que la tonometría dinámica de contorno, (Tonómetro de Pascal) de reciente desarrollo, seria uno de los primeros tonómetros modernos que no se verían afectados por el espesor centrocorneal, a diferencia de los tonómetros de aplanación.

En las figuras se observan el tonómetro de Goldman y la posición correcta de los semicírculos al momento de la lectura de la presión intraocular.

Tonómetro de aplanación de Goldmann

Visualización correcta de semidiscos

Nuevo Tonómetro de Pascal

Detalle del sensor en el Pascal


Gonioscopía

El seno camerular es la parte más periférica de la cámara anterior, en donde se reúnen la pared anterior o escleral con la pared posterior iridiana, por medio de un segmento curvo, constituido por la cara interna del cuerpo ciliar.

En la figura, se observa un esquema del seno camerular, que se forma por la esclera (en amarillo) que en su extremidad anterior emite tres prolongaciones: el limbo, el septum escleral y el espolón escleral. Estas prolongaciones delimitan dos canales: uno anterior, que aloja a la córnea (celeste) y otro posterior, que aloja a los elementos de filtración: el conducto de Schlemm y el trabeculado (verde). La pared intermediaria del seno esta formada por la parte anterior de la cara interna del músculo ciliar (en colorado) y la pared interna del seno por el iris (castaño) y su raíz.

La línea de Schwalbe es una banda estrecha de 1 mm de espesor aparente que esta situada como línea divisoria entre la pared escleral del seno y la membrana de Descemet. Esta línea es de enorme importancia, ya que en base a su situación se puede describir el resto de los elementos del seno camerular. Es por ello, que es imprescindible poder ubicar la misma en el inicio del examen gonioscópico. La ubicación se logra por medio de la formación de la ¨horqueta¨, que se forma por la unión de la línea correspondiente al perfil anterior de córnea, al perfil posterior de córnea, y al borde anterior del iris El sitio donde se deja de visualizar la línea del perfil anterior de córnea, corresponde siempre a la ubicación de la línea de Schwalbe.

Canal Escleral

En la cara interna de la esclera, en la zona donde ésta hace una transición al tejido corneal, existe un canal de concavidad posterior que se llama canal escleral. Este tiene dos paredes, una externa, formada por el septum escleral y una interna formada por el espolón escleral. Espolón escleral: es una saliencia del tejido escleral que se insinúa entre el tendón del músculo ciliar y el canal de Schlemm. Es el sitio de inserción de la porción longitudinal del músculo ciliar y de las fibras del trabeculado.

Canal de Schlemm

Se localiza en el canal escleral de filtración, y sus paredes están formadas por células endoteliales. En su pared interna esta limitado por fascículos esclerales y se comunica con venas intraesclerales. La pared interna limita con el tejido yuxtacanalicular. El trabeculado escleral, a su vez esta rodeado por: la cámara anterior en su cara interna, córnea, septum escleral y pared interna del canal de Schlemm en su cara externa, y con el espolón escleral en su base o cara posterior.

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