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El Campo Visual

Una de las características del glaucoma, es que la pérdida de axones se inicia en los más periféricos, y pese a que pueden existir alteraciones paracentrales, estas pasan desapercibidas. Si bien cuando el daño es avanzado puede detectarse en un examen por confrontación, cuando queremos detectar cambios más sutiles o precoces, se debe realizar siempre un campo visual computado.

Al principio se utilizo como examen de campo visual la pantalla negra o tangente, donde con el paciente fijando su vision siempre en el centro, se movía un punto blanco adherido a una vara negra, y se le preguntaba al paciente si lo veía o no en las distintas ubicaciones.

A continuación, el método mas utilizado fue el perímetro de Goldmann, una cúpula metálica en semiesfera, donde el paciente fijaba la vision en un punto central, y se movían luces de distintos niveles de intensidad y el paciente marcaba con un pulsador cuando las veía. Este examen se iba graficando simultáneamente en una planilla que quedaba registrada. Si bien la introducción de intensidad del estimulo facilito la detección de defectos mas precoces, con esta técnica, los pacientes con daño axonal inferior al 50 % podían pasar desapercibidos.

La técnica que sobrevino al perimetrote Goldmann fue la campimetría computarizada. En esta una computadora, según el programa utilizado, efectúa proyecta múltiples estímulos luminosos sobre un fondo también iluminado, y de diferentes intensidades. De esta forma utiliza una técnica de bracketing, donde si el paciente ve una luz de una determinada intensidad en un punto, a continuación proyectara una de menor intensidad, y así nuevamente, hasta determinar el umbral de detección de ese campo receptivo. Si por el contrario el paciente no ve la luz, comienza a proyectar estímulos de mayor intensidad hasta que la respuesta del mismo sea positiva, o si no lo es, se detecte en consecuencia un escotoma absoluto.

Estos perímetros además, informan índices visuales tales como la sensibilidad media, el defecto medio y la perdida de la variancia corregida, que nos hablan del estado general del campo visual, de la homogeneidad o heterogeneidad de los defectos y hasta de la confiabilidad del estudio. Es importante que los resultados son comparados automáticamente con resultados normales para pacientes del mismo sexo y edad, para ver si son normales o no. Además, existen varios sistemas de estatificación del daño, que nos permiten hablar por ejemplo de nivel de daño I, II, III IV o V.

El campo visual es un examen subjetivo que depende de la respuesta del paciente y que puede ser variado por múltiples factores. Si embargo continua siendo el gold estándar en la evaluación del daño funcional en pacientes con glaucoma.

En la figura se observa como evolucionan los defectos del campo visual en un paciente con glaucoma, en ausencia de un adecuado tratamiento medico o quirúrgico. Se ven pequeños escotomas aislados (1), luego cuando confluyen, se forma en escotoma de Bjerrum (2), luego el escotoma de Bjerrum inferior (3), cuando estos se unen forman un escotoma anular (4), luego el escotoma de Ronne (cuando se unen el inferior con el superior (5), para dejar los remanentes central (RC) y remanente temporal (RT) que son los últimos en desaparecer.

     
 

Con la perimetría automática computarizada los campos visuales pueden estatificarse en al menos 5 estadios bien definidos a lo largo de la progresión del daño funcional de la enfermedad. A continuación se muestran desde la normalidad hasta el estadio V.

                     
         

Como dijimos antes, los defectos tienden a aparecer y progresar sin afectar el campo visual, con el cual el paciente pese a presentar un estado avanzado de la enfermedad puede tener una AV de 20/20 con la tabla de Snellen y no percibir síntomas relacionados con la perdida de vision periférica.