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Glaucomas Agudos

La iridectomía y gonioplastia se utilizan en el glaucoma agudo, el término glaucoma por cierre angular, acuñado por Joaquín Barraquer es muy conveniente para este tipo de glaucoma, pues son varias las causas que pueden conducir a esta condición. La causa fundamental desencadenante es un bloqueo pupilar que al impedir el pasaje del humor acuoso de la cámara posterior hacia la cámara anterior, desplaza la porción ciliar del iris hacia delante, y secundariamente cierra así el seno camerular.

Mientras en el glaucoma simple, aun con niveles altos de presión y con seno camerular abierto o estrecho, el humor acuoso llega siempre a ponerse en contacto con el trabeculado, en el glaucoma agudo hay un traslado del seno camerular, es decir un cierre del seno, que impide el contacto del humor acuoso con el trabeculado filtrante. Esto ocurre durante el ataque de glaucoma agudo. Este traslado del seno camerular ha ocurrido por rotación de la pared intermediaria, cuerpo ciliar y raíz del iris, que toman como eje de rotación al espolón escleral y se adosan al trabeculado filtrante, lo ocluyen, y dan lugar al brusco aumento de la presión intraocular.

 

Otro mecanismo que puede llevar a un glaucoma agudo es un iris en meseta o iris plateau, donde la conformación elevada central del iris puede llevar a producir un bloqueo del seno camerular per sé, es decir que tiene una configuración anatómica de riesgo.

El bloqueo pupilar primario ocurre solo en ojos que tienen un ángulo estrecho, como en los individuos hipermétropes porque sus ojos son más cortos y la cámara anterior es más plana y relativamente poco profunda en comparación con los individuos emétropes.

Se debe recordar al mismo tiempo que el ángulo se va cerrando, y la cámara anterior pierde profundidad a lo largo de la vida. Es por esto que los ataques de glaucoma agudo son más frecuentes en personas mayores e hipermétropes. También es más frecuente en las mujeres que en los hombres, debido a que la cámara anterior es más plana en las primeras. Otras veces, el engrosamiento antero posterior del cristalino también puede conllevar a una anteriorización del diafragma iridocristaliniano, con un consecuente estrechamiento de la cámara anterior. Algunos fármacos capaces de desencadenar un glaucoma agudo son: anticolinérgicos sistémicos (antihistamínicos, antipsicóticos).

Los síntomas incluyen un cuadro de súbita aparición, que se caracteriza por dolor ocular agudo, dolor en la región periocular, con irradiación a la frente o al malar o al maxilar superior. Es acompañado de malestar abdominal, vómitos, nauseas, calambres en el estomago. Visión borrosa, visión de halos o irisaciones alrededor de las luces y/o disminución o inclusive pérdida de la visión en el ojo afectado.

En el ataque se apreciarán los siguientes signos: hipertensión ocular marcada, de entre 50 y 90 mm Hg., edema de cornea a predominio subepitelial (que produce la visión borrosa o en halos), y que se produce por el ingreso de humor acuoso en las capas más superficiales. Dilatación pupilar, con disminución de la reacción a la luz, cámara plana, y seno bloqueado. En el fondo de ojo se observa pulso arterial espontáneo, y según la duración del ataque puede llegar a observarse edema de papila y en algunos casos obstrucciones vasculares secundarias. En la biomicroscopía del segmento anterior, en la superficie ocular se observara inyección mixta de los vasos conjuntivales cercanos al limbo (lo cual lo sitúa en los cuadros de ojo rojo como diagnóstico diferencial), y reacción en cámara anterior.

En el momento del diagnóstico a veces no es posible ver bien las estructuras de la cámara anterior por la disminución de la visualización secundaria al edema de cornea. A veces esto puede mejorarse con la aplicación de glicerina tópica. En los casos en que no es posible evaluar la cámara anterior, y cuando el glaucoma agudo es unilateral, es muy importante constatar la profundidad de la cámara anterior del ojo contralateral, como así también realizar la Gonioscopía en ese ojo, para conocer el tipo de ángulo del paciente.

Diagnósticos diferenciales: el síndrome de iris plateau, el glaucoma facomórfico, el glaucoma facolítico, la uveítis anterior hipertensiva, la crisis glaucomatociclítica o Síndrome de Posner-Schlossman, un glaucoma crónico descompensado, un glaucoma pigmentario (que en realidad produce un bloqueo pupilar inverso), o hemorragia retrobulbar.