Información para oftalmólogos

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Tratamientos con LASER en glaucoma

El glaucoma agudo es una de las pocas y verdaderas urgencias oftalmológicas. Además el no reconocimiento de este cuadro o su tratamiento tardío suelen dejar al paciente con importantes secuelas y/o con pérdida total de la visión del ojo afectado. Una de las consecuencias mas graves ante la no reversión de este cuadro es la atrofia del nervio óptico con consecuente pérdida irreversible de la visión.

Iridotomía: la finalidad del tratamiento es igualar las presiones de la cámara anterior y posterior, para que de esta forma el iris deje de obstruir el trabeculado filtrante. Como ya dijimos que el humor acuoso no puede pasar entre el iris y el cristalino es necesario crear una nueva vía entre ambas cámaras. Esto se logra normalmente con una iridotomía realizada con rayo láser o menos frecuentemente con una iridectomía quirúrgica.

En el primer caso el ojo debe presentar una cornea relativamente transparente para que el láser puede surtir efecto sobre el iris, por lo cual es necesario primero disminuir la PIO por otra vía para disminuir el edema de cornea. Al mismo tiempo, este edema no posibilita el ingreso de fármacos tópicos a la cámara anterior, por lo cual se debe recurrir siempre en primera instancia a la utilización de fármacos sistémicos que llegaran al globo ocular a través del torrente circulatorio. El tratamiento debe iniciarse con Acetazolamida por vía oral (en comprimidos). Pueden administrarse dos comprimidos de 250 mg de inmediato, y luego dar una dosis de mantenimiento hasta la realización de la iridotomía con un comprimido de 250 mg cada seis horas. Luego se comienza con la instilación de Pilocarpina tópica al 1 o 2 % cada 15 minutos. Cuando la PIO no disminuye, debe administrase Glicerol por vía oral o si es necesario, o no remite con el anterior, puede administrarse Manitol por vía endovenosa bajo monitoreo cardiológico. La prescripción debe realizarse según el siguiente esquema: Manitol: 1 a 2 g/Kg. IV a pasar en 45 minutos. (Un frasco de manitol de 500 ml al 20 % contiene 100 gramos de manitol).

El mecanismo de acción de la Acetazolamida, que es un diurético, es la disminución de la producción de humor acuoso en forma temporal, y el del Glicerol y el Manitol, es la disminución de la PIO por un efecto osmótico, que extrae el líquido del globo ocular y lo dirige hacia el torrente sanguíneo.

Se deber recordar que en el bloqueo pupilar en ojos pseudofáquicos o afáquicos, no debe utilizarse pilocarpina; por el contrario, deben tratase con midriáticos o ciclopléjicos. En el caso del glaucoma facomórfico, el cristalino debe extraerse de modo urgente.

La iridotomise puede hacer con Yag láser o con láser de Argón. Para la realización del la iridotomía es necesario utilizar la lente de Abraham, que se ubica sobre la superficie corneal por medio de un menisco de ácido poliacrílico o sustancias similares. Esta lente tiene en su superficie anterior una zona amplificada, que se puede rotar para buscar el mejor lugar para realizar el procedimiento. Se requiere también la aplicación de anestésico tópico, siendo el más utilizado la Proparacaina al 0.5%.

Una vez que se ubicó el lente sobre la superficie corneal, es recomendable buscar una cripta verdadera, para aprovechar el menor espesor del iris en ese lugar. Es suficiente una única iridotomía, que debe ubicarse preferentemente a hora 11 o a hora 1. Siempre debe realizarse en los 180 grados superiores, lo más cercano posible de la hora 12, para que el párpado superior luego la cubra, y no produzca síntomas secundarios como la fotofobia.

A veces, un paciente puede volver a sufrir un glaucoma agudo en el ojo con iridotomía previa, en estos casos siempre hay que verificar que la iridotomía este permeable. Si ese es el caso, se debe pensar en la posibilidad de que se trate de un iris plateau. En estos casos, la iridotomía no es suficiente para inhibir los ataques agudos, y es necesario efectuar una gonioplastia con láser de Argón.

El diagnóstico de iris plateau puede hacerse en forma retrospectiva tras repetición de un glaucoma agudo con iridotomía permeable, o también ante la visualización gonioscópica de un iris en meseta. En estos casos, es muy útil efectuar una ultrabiomicroscopia (UBM) que confirma objetivamente el diagnóstico gonioscópico.

Algunos autores reportan que la configuración de iris en meseta, puede ser tratada simplemente con una iridotomía, mientras que el síndrome de iris en meseta debe tratarse con gonioplastia, y se diagnostica cuando un glaucoma agudo no cede o repite con iridotomía permeable.

 

Técnica de iridotomía con Yag Láser : La iridotomía debe realizarse preferiblemente a hora 11 u hora 1, lo más cerca de la hora 12. No debe realizarse por debajo de la línea inferior del parpado superior. Y en lo posible debe efectuarse en una cripta verdadera, como se muestra en la zona amplificada.

 

Técnica de Gonioplastia : Los impactos subliminales de 200 spots deben realizarse en los 360 grados, pero siempre por fuera de la línea de exclusión (zona amplificada) que corresponde al collarete del iris.

 

Gonioplastia con láser de Argón: El objetivo de la gonioplastia es cambiar la configuración del iris, disminuyendo la altura del mismo para que no pueda ocasionar un bloqueo angular

Es importante recordar que en los pacientes con opacidades de medios en los que no se pueda observar el fondo de ojo, es indispensable siempre realizar una ecografía ocular con modo A y B, pues a veces el cuadro de glaucoma agudo puede ser causado por un tumor que lleve el diafragma iridocristalineano hacia delante, pero que no sea visible biomicroscópicamente por encontrarse detrás del iris.

Profilaxis: cuando se esta en presencia de un ángulo estrecho, definido como la no visualización de los elementos del ángulo normal, o por la ausencia de banda de cuerpo ciliar, espolón escleral y conducto de Schlemm, (alta posibilidad de cierre angular) se debe indicar la realización de una iridotomía profiláctica. Especialmente en pacientes con antecedentes familiares de glaucoma agudo, o mas aún, con antecedentes oftalmológicos de glaucoma agudo en el ojo contralateral.

Es fundamental para el oftalmólogo general reconocer claramente el cuadro clínico de un ataque de glaucoma agudo, pues como dijimos anteriormente, representa una verdadera urgencia oftalmológica, que debe ser distinguida de sus diagnósticos diferenciales y tratada lo antes posible con el fin de minimizar las graves consecuencias que puede acarrear

Trabeculoplastía: Este tratamiento es una alternativa en la terapéutica del glaucoma primario de ángulo abierto, que es intermedia entre el tratamiento medico y el quirúrgico. Su efectividad suele se baja, con una tasa de falla de hasta el 80 % a los 5 años. Es decir que se trata de un tratamiento transitorio de la hipertensión. El mismo consiste en realizar disparos con un láser de argon sobre el trabeculado con el fin de lograr la distensión de la red trabecular secundaria a la retracción de los puntos fotocoagulados, y así aumentar el paso del humor acuoso a través de la misma, con la consecuente disminución de la presión intraocular.

Para realizar la trabeculoplastía se utiliza un láser de Argon, y se debe instilar anestésico tópico sobre la superficie ocular, y utilizar un lente de gonioscopía de contacto con el fin de visualizar el trabeculado en el seno camerular. El procedimiento se realiza en los 180 grados inferiores, y puede repetirse de ser necesario.

Láser transesclerar y ciclofotocoagulación: Este es un procedimiento que se limita a su utilización en glaucomas descomensados, absolutos, o con ojos ciegos y dolorosos, refractarios en general a otros tipos de tratamientos quirúrgicos. Su finalidad es fotocoagular las cabezas de los procesos filiares (lugar de la producción del humor acuoso) con el fin de disminuir su producción y por ende disminuir la presión intraocular.