Glaucoma Center

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¿QUÉ ES EL GLAUCOMA?

El glaucoma es una enfermedad que se caracteriza por un aumento patológico de la presión intraocular (PIO) por encima de los valores normales, que conlleva en forma directa a la producción de un daño de la cabeza del nervio óptico (papila) y este a su vez conlleva a una pérdida característica del campo visual como consecuencia de la perdida de fibras ganglionares.

La definición actual de la Academia Americana de Oftalmología define al glaucoma como una neuropatía óptica multifactorial progresiva. Es decir, como una afección del nervio óptico, producida por múltiples factores, entre ellos, la presión intraocular. Esto se debe en general al estudio deficiente la PIO por parte de esta escuela.

El glaucoma es una enfermedad silente, pues la PIO puede llegar a valores muy elevados sin que el paciente sienta síntomas importantes. Algunos de ellos pueden ser visión de halos de colores alrededor de las luces, cefaleas, cansancio en la fijación, y cambio continuo de anteojos.

Cuando no se detecta este aumento crónico de la PIO, el mismo comienza a afectar a la cabeza del nervio óptico, que muestra un aumento de la excavación de tipo patológico, debido a la pérdida de fibras ganglionares. Si la PIO no se reduce para entonces, cuando el daño del nervio ya es muy importante, comienza a manifestarse con la presencia de escotomas en el campo visual del ojo afectado. Este déficit visual no es percibido por el paciente al principio, quien sí lo detecta cuando la enfermedad está muy avanzada.

Además, los defectos suelen ser paracentrales o periféricos, no afectando casi nunca el centro de la visión, por lo cual no son sintomáticos hasta que son muy extensos.

La pérdida de fibras y de función visual no es recuperable en glaucoma. En el mejor de los casos la pérdida puede ser detenida en el momento del diagnóstico, pero no recuperada. Es por esto que un diagnostico precoz hace una diferencia abismal para la calidad de vida del paciente afectado por glaucoma.

Aproximadamente, el 2 % de la población sufre la enfermedad, que en su forma primaria de ángulo abierto tiene mayor incidencia luego de los cincuenta y dos años. Sin embargo, hay actualmente cerca de siete millones de ciegos por glaucoma en el mundo. Y de los afectas, la mitad no sabe que padece la enfermedad. Asimismo, se calcula que para el año 2020, el número de ciegos en el mundo aumentará un setenta por ciento. Una clara señal del bajo impacto que tienen las actuales campañas de detección de enfermedades previsibles.

Una toma de PIO en el médico oftalmólogo, puede hacer a un diagnóstico precoz, convirtiéndose éste, en la mejor herramienta para el profesional y para el paciente. La no realización de este examen en la rutina, es un peligro muy importante. La tonometría es parte del examen oftalmológico básico que debe realizar el especialista a sus pacientes en todas las consultas.

¿QUÉ TIPO DE GLAUCOMA EXISTEN?

Los glaucomas se dividen básicamente en primarios, secundarios y congénitos. Por el tipo de seno camerular que presentan, también pueden dividirse en aquellos de ángulo abierto o de ángulo estrecho.

La clasificación del tipo de glaucoma y tipo de ángulo se basa primariamente en un examen denominado gonioscopia. Durante el mismo se utiliza un lente (gonioscopio) con el cual se puede examinar el ángulo o seno camerular para clasificar el tipo de glaucoma.

Glaucoma primario de ángulo abierto: es el tipo más frecuente de glaucoma. De carácter hereditario, aparece en la vida adulta, en general luego de los cincuenta años de edad. Su evolución es de tipo lento y silente, pero sin tratamiento lleva indefectiblemente a la ceguera. Gonioscopicamente se caracteriza por la presencia de un seno camerular abierto (donde se ven todos los elementos normales) y sin particularidades especiales.

Glaucoma primario de ángulo estrecho: este glaucoma representa un pequeño porcentaje de todos los glaucomas, y a diferencia del primario de ángulo abierto, se caracteriza por el cierre agudo del seno camerular, lo cual genera un abrupto aumento de la PIO a valores muy elevados (60 o más milímetros), que sí produce dolor, cefaleas, vómitos y visión borrosa o casi nula. Estos ataques de glaucoma agudo representan verdaderas urgencias oftalmológicas y deben ser tratados a la brevedad posible. En la mayoría de los casos, la realización de una iridotomía con Yag Laser, solucionará el problema en forma definitiva.

Glaucoma crónico de ángulo estrecho: suele producirse cuando el seno camerular estuvo cerrado o casi cerrado por mucho tiempo. El bloqueo entre el iris y el trabeculado ya no es funcional sino orgánico. Este tipo de glaucoma en general se resuelve en forma quirúrgica, pues no responde a la iridotomía con Yag Laser.

Glaucomas secundarios: los glaucomas pueden ser secundarios a muchas otras patologías. Los mas frecuentes son los glaucomas traumáticos (secundarios a trauma ocular), los glaucomas cortisónicos (secundarios a la administración de glucocorticoides), los glaucomas secundarios a pseudoexfoliación capsular (se producirían por un bloqueo de la rejilla de salida, por parte del deposito de un material de pseudoexfoliación). También pueden ser secundarios a inflamaciones oculares como lo son las uveitis, enfermedades sistémicas, a tumores intraoculares, a obstrucciones venosas extraoculares, etc….

Otra causa de glaucomas secundarios son las relacionadas a alteraciones del cristalino: por ruptura del mismo y liberación de sustancias se pueden producir el Glaucoma Facoliticio y el Glaucoma Facoanafiláctico. Por la posición de cristalino, se puede producir un Glaucoma Facotópico. Y por el grosor del cristalino, se puede producir un Glaucoma Agudo por bloqueo pupilar.

Otras causas están dadas por la formación de sinequias anteriores periféricas, sinequias posteriores centrales, oclusiones venosas en el segmento posterior o presencia de retinopatía diabética proliferativa (glaucoma neovascular).

Glaucomas congénitos primarios: estos glaucomas producirse en el séptimo mes de vida intrauterina y expresarse en los primeros días a primeros meses de vida. Los signos son el aumento de la PIO, el aumento del largo axil, y la presencia de restos patológicos en el seno camerular. Los síntomas más visibles son la epífora (lagrimeo), la fotofobia (intolerancia a la luz), aumento del número y largo de las pestañas, ojos de aspecto grande o saltón, y pérdida de la fijación. Es dominio y responsabilidad del médico pediatra y del oftalmopediatra el reconocimiento precoz de los signos de la sintomatología de la enfermedad. Sobre todo porque el éxito terapéutico en esta enfermedad está directamente relacionado al diagnóstico y tratamiento precoces.

El tratamiento es siempre de carácter quirúrgico y debe realizarse a la brevedad posible, luego del estudio bajo anestesia general del paciente. Las cirugías actuales más indicadas en estos glaucomas son la trabeculectomía y la trabeculotomía, mientras que no ha de realizarse mas la goniotomía, y las válvulas deben dejarse siempre para segundas y/o posteriores reintervenciones, cuando estas sean necesarias.

Glaucomas congénitos asociados: estos mismos glaucomas, pueden estar asociados a síndromes oculares y/o sistémicos: Síndrome de Sturge Webber, Síndrome de Axenfel-Rieguer, Síndrome de Peters, Síndrome de Clipper Trenaneau, Síndrome de Stickler, anomalías del metabolismo, etc.…

Glaucomas congénitos tardíos: son glaucomas que también son gestados en la vida intrauterina pero que se manifiestan mas tarde en la vida adolescente o adulta joven, por lo cual también fueron denominados infantojuveniles. Sin embargo preferimos denominarlos congénitos tardíos, ya que se deben clasificar según el momento en que se producen y no según el momento en que se manifiestan.

Estos glaucomas suelen comenzar entre los 10 y 30 años, y con el tiempo suelen descompensarse, por que su resolución termina siendo en general quirúrgica. Uno de ellos es el glaucoma pigmentario, que se caracteriza por la presencia de restos mesodérmicos patológicos, que cubren el seno, y por la pigmentación del Schlemm y la línea de Schwalbe.

¿CÓMO PUEDO SABER SI TENGO O NO LA ENFERMEDAD?

En la actualidad muchos pacientes quedan catalogados como sospechosos de glaucoma (glaucoma suspect) y no tienen un diagnóstico definitivo. Esta situación es aceptable en algunos pocos casos, pero en la opinión de los autores, en el presente, un estudio meticuloso de las distintas variables del glaucoma, puede en la mayoría de los casos llevar al diagnóstico preciso de la enfermedad o a la exclusión del mismo.

Si bien un examen bàsico de glaucoma es imprescindible en todos los casos, los nuevos auxiliares diagnósticos, correctamente utilizados son de gran utilidad.

En los últimos años han surgido nuevos métodos que representan una verdadera ayuda al especialista en lo que refiere a la clasificación y estadificación de la enfermedad. Describiremos algunos de ellos:

La tomografìa confocal del nervio òptico es de gran importancia, ya que en casos en que la oftalmoscopia no es decisiva, estadificarà esa papila en normal o patológica, y dentro de la patología, nos mostrará el porcentaje de daño presente (estadificación BASS: Buenos Aires Staging System)

El campo visual estándar y el de doble frecuencia siguen siendo la mejor herramienta para evaluar el daño funcional. A su vez las nuevas estadificaciones de simple utilización dividen el daño del campo visual en 5 estadios concretos y distintos (Glaucoma Staging System, Dr. P. Brussini)

La PIO obtenida con tonometría de Goldmann, corregida según el valor del espesor centro corneal obtenido por paquimetría ayudan a tener valores más precisos de PIO. La tonometria dinámica de contorno (Tonòmetro de Pascal), superaría en la actualidad a los dos métodos anteriores, por no estar influenciada por todos los factores que alteran la tonometría de Goldmann.

La curva diaria de presión intraocular, el método de Borrone (simulación de la curva diraria de presión y sobre todo el Test de la Ibopamina (test de hipersecreción de humor acuoso) ayudan a obtener un perfil fideligno de la PIO en 24 horas.

¿CÓMO SE PUEDE REALIZAR UN DIÁGNOSTICO PRECOZ?

Para realizar un diagnóstico precoz, se deben evaluar los tres pilares de la enfermedad: la presión intraocular (PIO), el estado de la cabeza del nervio óptico (papila) y el estado del campo visual (CVC).

La presión intraocular tiene sus valores normales entre lo 9 y los 22 milímetros de mercurio (mm Hg). El glaucoma se caracteriza por un aumento de la PIO por encima de los valores normales. Si bien se puede encontrar la hipertensión ocular en el momento de la consulta, muchas veces la misma es normal entonces, pudiendo estar elevada en otros momentos del día, como por ejemplo a la mañana o a la noche. En los casos en los cuales hay signos de glaucoma en ausencia de hipertensión ocular, es muy importante realizar un monitoreo diario de la presión ocular en busca de fluctuaciones de la misma por medio de una curva diaria de presión.

El nervio óptico se observar al realizar el fondo de ojo, que es un examen de rutina que realiza el oftalmólogo general. También existen métodos de documentación superiores como la retinografía de la papila óptica, y de medición mas exactos: como la tomografía confocal del nervio óptico.

Cuando la presión intraocular estuvo elevada por mucho tiempo, y esto generó la característica afección de la papila óptica que se presenta en la enfermedad, pueden aparecer los defectos en el campo visual (disminución de la visión o perdida funcional) Estos defectos del campo se denominan escotomas, y se estudian con el campo visual computado. En la actualidad existen perímetros no convencionales como el FDT (Frequency Doubling Technology) que permiten una detección del daño campimétrico entre cuatro y seis años antes que con la perimetría convencional.

¿MIS FAMILIARES ESTÁN AFECTADOS?

El glaucoma es una enfermedad que puede heredarse. Si Ud. tiene glaucoma, sus familiares deben realizar una consulta con un oftalmólogo para descartar la posibilidad de tener glaucoma. En la actualidad, se realiza una toma de presión intraocular, se observa el nervio óptico, se realiza un campo visual y se observa el seno camerular por medio de gonioscopía . Sin embargo, existen métodos de alta precisión diagnóstica, como el test de la ibopamina, que en pocos minutos nos revelan si el paciente posee o no la enfermedad, y si debe ser considerado como un paciente de riesgo a futuro o no.

¿EL GLAUCOMA CÓMO SE TRATA?

El glaucoma puede tratarse por medio de medicación, láser o cirugía. En general se trata de seguir un tratamiento de lo menos invasivo a lo más invasivo.

Al comienzo suele tratarse con medicación tópica, es decir mediante la instilación de drogas en forma de colirio. Existen distintos tipos de medicamentos. En general se comienza con la administración de un análogo prostaglandínico una vez por día. Si esto no es suficiente, se puede adicionar un betabloqueante o un inhibidor de la anhidrasa carbónica. A veces los últimos dos pueden darse en forma de asociación fija. Cuando las tres drogas se administran conjuntamente, estamos bajo el esquema TMMT que significa Terapéutica Medica Máxima Tolerada. Esto significa que una cuarta medicación no suele indicarse, pues aumenta los efectos adversos y al mismo tiempo tiene adiciona baja potencia hipotensora.

Cuando la terapéutica médica es insuficiente, se puede recurrir al tratamiento con láser o trabeculoplastía. La eficiencia y duración del efecto son muy limitados llegando a presentar falla total en el 80 por ciento de los casos a los cinco años. Es por esto que el uso de la trabeculoplastía debería limitarse a determinados casos especiales.

¿EL GLAUCOMA SE OPERA?

Si. Los tratamientos quirúrgicos en glaucoma se tratan de cirugías que tienen por objetivo disminuir la presión intraocular. Clásicamente se realiza un TRABECULECTOMIA que consiste en la formación de una fístula que drena el humor acuoso hacia una ampolla subconjuntival. Es la cirugía de glaucoma mas popular y difundida y la de mayor éxito comprobado.

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